أُمنيتي

ملاحظة

تنفيذ الأمنية يكون بحد أدنى خلال أسبوعين من تاريخ الطلب إذا تم الموافقة عليها.

نموذج طلب تحقيق أمنية

الفرع: *

اسم الأخصائي / الأخصائية: *

البريد الإلكتروني: *

رقم التحويلة: *

MCD: *

رقم الملف: *

اسم المريض / المريضة: *

مقر الإقامة: *

الجنسية: *

العمر: *

الجنس: *

ذكرأنثى

هل المريض / المريضة مسجل في الضمان الإجتماعي؟ *

نعملا

الحالة المادية: *

دخل محدوددخل متوسطدخل مرتفع

مدة التنويم المتوقعة: *

الحالة الطبية: *

أرغب أن أملك: *

أرغب أن أكون: *

أرغب أن أكون في: *

أرغب بمقابلة: *